Slovenských pacientov, ktorí sú odkázaní na drahé lieky neschválené v bežnom systéme (tzv. lieky na výnimku), čaká zásadná zmena. Ministerstvo zdravotníctva SR predložilo novelu, ktorej cieľom je zrušiť výdavkový strop pre zdravotné poisťovne na tieto lieky.
V praxi to znamená, že poisťovne by sa už nemohli vyhovárať na vyčerpaný rozpočet určený na výnimky. Na základe poznatkov TASR o tom informuje portál Regióny.sk.
Koniec interných pravidiel poisťovní
Najväčšou novinkou je snaha odobrať poisťovniam moc rozhodovať o preplatení lieku na základe ich vlastných, často neverejných interných metodík. Po novom by mali byť lieky preplácané podľa jasných a vopred určených kritérií stanovených zákonom.
Podľa návrhu budú existovať tri samostatné cesty, ako môže byť liečba schválená:
- Na základe jej výkonnosti (účinnosti) bez finančného limitu.
- Výlučne s finančným obmedzením.
- Výlučne na základe prevalencie (výskytu ochorenia).
Ministerstvo zdôrazňuje, že tieto kritériá sa nebudú prekrývať. Stačí splniť podmienky jednej z týchto ciest.
Zasiahol ombudsman a Ústavný súd
Iniciatíva prichádza po silnom tlaku verejného ochrancu práv Róberta Dobrovodského. Ten sa v máji obrátil na Ústavný súd s tým, že súčasný systém je nespravodlivý. Pacientom podľa neho nie je zaručený rovnaký prístup k bezplatnej starostlivosti, pretože zákon je vágny a poisťovne si pravidlá „ohýbajú“ podľa seba.
Nový arbiter
Do procesu po novom vstúpi silný hráč, konkrétne Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS). Ak poisťovňa zamietne žiadosť o liek a nevyhovie ani odvolaniu (autoremedúre), prípad automaticky poputuje na stôl ÚDZS, ktorý postup poisťovne preverí.
Ministerstvo zároveň upokojuje pacientov, ktorí už liečbu na výnimku schválenú majú. O svoj liek neprídu, ich nárok ostane zachovaný aj po prijatí novej legislatívy.
Kategorizovaný liek vs. liek na výnimku
Rozdiel medzi kategorizovaným liekom a liekom na výnimku predstavuje v slovenskom zdravotníctve pomyselnú hranicu medzi istotou a neistotou, často rozhodujúcou o živote pacienta. Kategorizovaný liek je taký, ktorý prešiel transparentným procesom posudzovania, štát uznal jeho prínos a efektivitu vzhľadom na cenu a zaradil ho do oficiálneho Zoznamu kategorizovaných liekov.
Pre pacienta to znamená automatický nárok na úhradu zo zdravotného poistenia. Lekár ho predpíše, lekáreň vydá a poisťovňa ho bez otázok preplatí v zákonom stanovenej výške, pričom pacient doplatí len fixný doplatok, ak nejaký existuje. Ide o štandardnú cestu, ktorá funguje pri bežných diagnózach a dlhodobo zavedených terapiách.
Zložitá situácia nastáva pri takzvaných liekoch na výnimku, čo sú spravidla najmodernejšie, inovatívne a mimoriadne drahé terapie určené na liečbu rakoviny, zriedkavých genetických ochorení či iných ťažkých stavov. Tieto lieky sú síce bezpečné a registrované Európskou liekovou agentúrou, no na slovenskom zozname kategorizovaných liekov chýbajú.
Dôvodom je zvyčajne ich extrémne vysoká cena, ktorú štát vyhodnotil ako neefektívnu, alebo sa ministerstvo nedohodlo s výrobcom na podmienkach vstupu na trh. V takomto prípade liek nie je hradený automaticky a lekár musí pre konkrétneho pacienta žiadať zdravotnú poisťovňu o udelenie výnimky.
Práve tu pramení dlhoročný boj a frustrácia pacientov aj lekárov. Doterajší systém bol nastavený tak, že poisťovňa liek na výnimku preplatiť mohla, ale nemusela. Rozhodnutie bolo plne v jej kompetencii a často záviselo od jej aktuálneho rozpočtu či interných pravidiel, do ktorých verejnosť nevidela. Vznikali tak eticky sporné situácie, kedy jeden pacient liečbu dostal a iný s rovnakou diagnózou v inej poisťovni, alebo len o pár mesiacov neskôr, dostal zamietavé stanovisko s odôvodnením, že na liečbu nie sú financie.
Slovensko sa kvôli tomu dlhodobo radilo na chvost Európskej únie v dostupnosti moderných terapií, čo má práve navrhovaná zmena zákona a zrušenie finančných stropov konečne napraviť a vniesť do systému spravodlivosť.
